2023新政策零售药店纳入门诊统筹，基层医疗机构味着什么？

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2月15日晚，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中提到将门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。

这个通知，作为政策组合拳方案中的一环，被业内人士认为是国家医保局在推动落实“门诊共济”改革中的及时应对与调整。

开年以来，门诊共济制度在全国各地陆续落地实施，引发了各方广泛的讨论，推行过程中也遇到了一些阻碍与困难。有部分声音认为门诊共济改革没有将参保人在药店买药纳入统筹基金报销范围，导致老年人和慢性病患者日常买药变得更困难了，随着个人账户费用的减少，人们会更多倾向到医院或门诊看病取药，增加了这部分人群的负担。于是医保局积极应对，将零售药店纳入统筹安排上日程。

零售药店纳入门诊统筹，这意味着零售药店的慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场也会得到扩大。同时也意味着基层诊所等医疗机构的发展空间将会收到挤压加剧竞争。

佳家康董事长李晓玲在诊锁界“春天的约定”论坛中提到，药店原本走的是双通道药品，现在推进定点零售药店纳入门诊统筹报销，会把基层医疗机构推向更激烈的竞争，现在在门诊统筹报销上也会遇到抢分一杯羹的局面，今年医保政策改革对医疗机构来说是很大的一个挑战。

针对这样的情况，她认为围绕患者需求去进行迭代升级，打造特色项目和产品，走差异化路线，基层医疗机构不能仅仅只是靠药品和差价来生存了。要做好标准化、信息化、修炼好内功，打磨自费项目，摆脱对药品的依赖。

总而言之，政策的落地，必将使目前的医疗现状、患者就医选择、医院处方流向和用药习惯发生巨大改变与重塑，从而影响基层诊所、民营医疗机构、医药企业等。

01｜门诊共济，对基层医疗机构而言意味着什么？

门诊共济制度，在近期的落地推行中掀起了不少讨论、争议、甚至是误解。其实，早在2011年左右，医保系统就开始针对取消个人账户进行讨论了，绝不是今年才发现这个问题，而医保专家当初的提议是彻底取消，并不只是减少对个人账户的打款。

简单的说，在共济改革之前，只需要门诊不需要住院的小病不能报销。需要住院的大病可以报销，但存在封顶限制和范围限制，导致真正的大病费用居民无钱支付。最后造成一个小病不能报，大病报了也不够的局面，只有当患者生的病不大不小的时候才能刚好匹配医保。

医保支付问题，可以说是阻碍分级诊疗落实的原因之一。

虽然分级诊疗提了很多年，但基层医疗机构诊疗量占比持续下降，双向转诊实际上是上转容易下转难，不管急性病，还是慢性病，一律奔向大医院，进而激发大医院规模扩张势头不减。

不过，近段时间来可以看到国家在这方面的努力。去年2月国务院医改领导小组发布《推进公立医院高质量发展评价指标（试行）》，里面提到要把“门诊患者人次数”作为重要的考核指标，并表示提出这项指标是为了控制三级医院普通门诊规模，同时，引导病人“首诊在基层”。

无论是控制公立医院门诊规模，还是共济改革通过医保支付手段宏观调控，都是为了防止三级医院门诊“虹吸”慢病患者，推动分级诊疗的落实。

清华大学医疗服务治理研究中心杨燕绥认为，门诊共济改革往更深处走，就是逐步将对健康损害大、费用负担重的“慢特”病、多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付，按照世界卫生组织1978年阿拉木图宣言的规定，这类疾病属于“初级保健”的内容，应在确诊之后将大部分疾病管理工作纳入全科专科融合的社区医护范围，并在医生和居民长期合作中，使用合适的技术和药物进行治疗，以满足大多数居民的医护需求，而不是将他们纳入三级医院的普通门诊。

国家医保局副局长陈金甫也曾在之前的新闻发布会上表示，门诊共济改革后，会有两千亿的基金用于加强门诊保障，用于对医疗服务的支付，这2000亿元基金中，又有800亿元实实在在地投向了基层医疗机构。

无论是财政的投入、还是支付手段的调控，都可以看出国家下一步推动分级诊疗，发展“强基层”的决心。

02｜政策落地经历阵痛，一线城市试点情况如何

前景虽好，但政策的落地实施不免经历“阵痛”。

原本是对老年人利好、高度倾斜老年群体的改革，却在部分地区落地推行时遭到了老年人的误解与反对。推动门诊共济很重要的一个背景就是严峻的老龄化形势，按人口比例来看我国60岁以上人口已经达到2.5亿，老龄化的突出特点就是慢病发，如果有比较完备的基层医疗服务体系，很多老年人就可以在家门口看好病。

所以这次共济改革首先就将慢病等中老年人常见病病种纳入统筹支付范畴，而且整体的待遇支付都是偏向退休人员倾斜，对于慢病群体特别是门诊个人自费负担重的退休人员来说，门诊共济获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

除此之外，共济改革中关于个账变少也引发了不少人的争论与担忧。但其实虽然个人账户“薄”了，保障待遇却“厚”了。表面上看是个账减少，实际上是要提高门诊报销的比例，不过如何使保障变“厚”，每个地方都千差万别，各地经济发展水平和福利水平不同，门诊统筹的保障水平也高低不齐，所以在改革推进过程中，有的地方遭遇舆论阻力，有的地方平稳过渡。

一线城市是最先落地实施的试点，相较于其他城市而言，门诊共济推动的稍为平稳。

以深圳为例，一档参保人普通门诊可报销50%以上，如果是去一级及以下医疗机构，二级和三级医院看病，报销比例可以达到75%、65%、55%，越往基层报销越多，深圳的共济改革通过提高报销比例去引导患者优先在基层医疗机构看病，也支持社康、基层医疗机构、民营诊所等发展。

考虑到老年人的慢性病患病率比较高，深圳的退休职工看病报销比例将比在职职工再高5%，最高可达80%。原来门诊费用负担较重的52个门诊特定病种（包含高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病）的医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。

03｜组合拳出击，让医保回归「广覆盖、保基本」定位

业内人士认为，这次门诊共济改革，它不是单独的一个政策，而是医保改革一整套组合拳中的重要组成部分。因此不能单独的去看这一个政策，还要结合其他政策一起看。

年后这两周发布的紧密型医共体建设、特色专科和小专科发展及家庭医生签约服务等政策，也可以看做在为共济改革的推行打辅助，提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平。

时间回顾到2021年4月7日，国务院召开常务会议部署深化医保改革，出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，宣布将建立「门诊共济」保障机制，医保共济改革才开始掀开帷幕。

也是同一天，银保监会下发关于征求《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见(征求意见稿)》，里面明确提出：扩大商业健康保险服务覆盖面，将更多医保目录外合理医疗费用纳入医疗保险保障范围，提高重大疾病保险保障水平。

这意味着要给商业保险加担子，将医保的支付压力，往商业保险转移。也就意味着未来，自费药、进口药、靶向药，高值耗材，这些都要靠商业保险去承接。再加上近几年来很火的「单病种付费」，明显也是在节流。

业内人士认为，单病种付费+门诊共济+商业保险供给侧改革，就是这样一套组合拳。这套组合拳，也是为了让社保回归「广覆盖、保基本」的定位。

总而言之，改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账。长远来看，每个人都会在改革中获益。一位医改研究者对诊锁界说“大家既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。”