医保账户改革的两大影响

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医保改革带来的一次权益置换，引起参保人的持续讨论。

2月26日国家医保局公布数据，在全国99%的医保统筹地区，看病都可以享受门诊统筹报销了。

这一新福利的来源，其实是将同样多的「钱」换了个口袋放，原本每个月打入医保个人账户的钱，减少了约一半，放到门诊共济的口袋，让去门诊看病的人都能用上这笔钱。

2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，完成结算金额462.4亿元。

但是，面对个人账户中已经减少的钱，和刚刚开始体验的门诊报销，此次医保账户改革是否影响制度的公平性和可持续性，公众仍有诸多不解和疑惑。《财经》记者就公众热议的问题，专访第十三届全国政协委员、社科院世界社保研究中心主任郑秉文。

此次改革谁受益?

《财经》：这次改革有多少人是受益的？谁可能是利益受损者？

郑秉文：这次医保个人账户改革的利益调整主要发生在那些经常去门诊看大夫和不经常去门诊看大夫的两个不同群体之间，经常去看大夫的是那些患有长病慢病身体弱的群体与老年人群体；就身体较好不太常去看大夫的群体来说，利益调整发生在是否患病去看大夫的概率上，于是，这个群体就存在不确定性，得病的概率是不确定的。

但确定的是加大了门诊调剂的力度，万一得病就获得了门诊报销的额度，所以形成确定性和不确定性之间矛盾。

改革的初衷是着眼于医疗保险制度的本质来进行的，医疗保险它需要大数法则，发达国家管这个大数法则也叫做「团结精神」，就是对那些发生疾病风险的人进行保障，这是社会保险的本质。

所以它的利益调整是发生在所有人减少返款、取消返款，但同时又对未来潜在的到门诊看病次数多这个群体之间的利益调整。

过去20多年制度的延续使个人账户的返款成为公众一个固定的心理账户，突然不还款了，权益置换到门诊那去了，那么长期形成的心理账户就会产生一个震动，感觉遭受了损失。

《财经》：跑医院相对少的年轻人，也关心随着生育率的下降，他们未来的就医还能有较高的保障水平吗？

郑秉文：这实际上又回到了刚才说的那个问题，看门诊的次数多的，达到了上限的，那么他是「获益」的。这当然与年龄的大小是相关的，即使在退休的群体当中，也是不一样的。六七十岁跟七八十岁相比，恐怕七八十岁看病的次数要多，年长的慢病、常见病在门诊的消费就多。那退休和在职的人群比，肯定是在职人群跑医院更少。

不同的群体确实在这次改革当中是有比较明显的待遇，福利倾斜程度是不同的。

实际上，此次医保账户改革之所以遭到质疑和反对，问题的根子不在福利待遇的变化上，这一点老百姓心里是很清楚的，根子在于个账的产权性质，这个问题讲清楚之后老百姓就自然明白了，中国老百姓还是非常讲道理的。

门诊统筹之后，住院率会有变化吗？

《财经》：参照2021年职工医保17.7%的住院率，门诊共济改革后，受益的群体会扩大吗？

郑秉文：住院部分的社会统筹基金和门诊统筹基金是两件事儿，是两个封闭的资金池，此次改革后职工取消的返款和退休人员「拿走」的返款都「平移」到新建立的门诊统筹基金，独立运行核算，没有混淆、更不是「补贴」社会统筹基金。

原本的统筹基金经过25年来的制度运转，有数据可供参考，可是门诊的共济统筹刚刚实施，所以，门诊共济之后是否对住院率有一定的替代效应，现在还不好说。

但是，从已有的国外数据和国内基于很少的试点数据的实证分析来看，门诊统筹对住院率具有一定的替代效应。

当然我们大家也都知道，统筹基金住院率也有一些水分在里面，由于制度设计存在缺陷的原因，住院十几天以上的，恐怕就要让他二次住院等，所以住院率也有一些虚高。

如何更加注重公平性

《财经》：现在大家很关注不同城市之间的待遇差距，有的地方报销是零起付线，有的地方是报销额度上不封顶，我们应该怎么理解这种地区之间待遇的差距，未来这个问题能不能得到缓解？

郑秉文：一般都有起付线和封顶线的，但是额度不同。各地的差异性，也就是制度的碎片化，是导致这次医保账户改革引起波动的原因之一，也是一次教训。

医保制度待遇水平和执行方式的差异性，跟它的统筹层次低有一定关系。但是同时我觉得统筹层次低，也可以在全国执行相对统一的制度。统筹层次低在某些方面制约制定全国统一的制度，但在有些方面没有任何影响。如果制度要是不统一，差距比较大，尤其经济发展水平相差比较大的地方，那么它的医保政策差距要是很大的话，实际上是影响公平性，也会有攀比的。

医保制度尽量还是应该消灭碎片化，最大程度地扩大公约数的覆盖范围，这是强调医保制度公平性一个重要的原则。

《财经》：医保基金已经普遍提升到地市级统筹，你认为应继续提升到怎样的层级？提升同时又如何平衡区域经济差距的影响？

郑秉文：中国的《社会保险法》规定，医疗保险的统筹层次是省级，就是说我们医疗保险统筹层次的最终目标就是省级。但由于历史的原因，医保统筹层次较低，目前是以区市为主，除直辖市以外，只有四五个省份实现了省级统筹。

为此，「十三五」规划纲要提出要提高社会保障统筹层次，「十四五」规划纲要直接指出要「做实医疗保险市级统筹，推动省级统筹」，党的二十大报告更是提出要推动基本医疗保险省级统筹。

实现省级统筹是推动社保制度高质量发展的一个重要标志，2022年1月养老保险就克服了已实行35年的县市级统筹层次惯性，在实现两年省级统筹的基础上，实现了初级阶段的全国统筹，既实现了《社会保险法》设定的制度目标，又实现了养老保险高质量发展的一个跨越。

医保实现省级统筹后，省域内的地区间经济差距造成的医保基金失衡状态可以在省的层面进行调剂，但实现省级统筹也带来一些挑战，需提前做好制度设计，防止潜在的道德风险和财务风险。

《财经》：在各地的医保基金承受力不同、消费水平不同时，全国统一医保制度难度大吗？

郑秉文：我觉得难度不大，因为要统一的是比例。比如以退休群体为例，现在打入个人账户的钱是2%左右，但有的地方是按照社平工资的百分之几来划拨，有的地方是按照实发养老金作为基数，有的地方是按定额，不同地区的计算方法都不一样，我觉得应该一致起来，这是我们医保制度需要努力的一个方向。

在比例统一之后，各地可以根据当地情况，来设置报销额度是多少，但是如果比例相同，就没有这种地区的不公平性的差异了，这个公平性是比较直观的一个指标。

医保基金的可持续性，会受影响吗？

《财经》：虽然全国的医保统筹基金每年有结余，但个别地方其实是存在亏损的。我们现在建立门诊统筹以后，如何避免重蹈覆辙？

郑秉文：这又回到我刚才说的门诊统筹是否有替代效应这个问题上了。个别试点数据显示，门诊共济以后，在某些程度上降低了住院率，节约了统筹基金。

当然，目前的住院政策常常导致不需要住院的时候，为了治疗也住院了，患者感到很不方便，非常麻烦，住院率也有水分。我个人认为实现门诊统筹共济以后，有了这么一个资金池，在一定程度上会产生替代效应。

根据一个官方公布的数据，2020年11月由学习出版社出版的《党的十九届五中全会〈建议〉学习辅导百问》，这是官方对「十四五」规划纲要的解读，其中披露的预测是，城镇职工基本医疗保险制度统筹基金累计结余到2024年将出现赤字。

我的理解就是，累计增长恐怕要成为负增长。那么出现负增长的可能性，是哪来的？它是由当期的收入和支出的逆转带来的，否则不可能出现负增长。

那么导致当期收入和支出出现逆转的原因，无非两种情况：一种情况是人口自然结构发生变化的结果，就是老龄化；另外一种情况来自医保政策的变化导致患者的医疗消费行为出现变化的结果。

我的看法和判断有三点：第一，这次医保个人账户的改革，由于门诊共济对住院率有一定的替代效应，所以，对统筹基金的可持续性是有好处的，将会有利于推迟2024年累计基金出现负增长发生。当然，能有多大的缓解作用，这不好说，因为住院率有水分，我们还没有足够的数据来分析和验证。

第二，此次医保个人账户改革调整了不同群体之间的利益，对那些不常去门诊看医生的群体来说，可能会产生攀比心理，这就有可能会提高他们去门诊的频率，进而导致出现门诊的过度医疗和药品浪费，门诊共济基金的支出有可能增加。

第三，在门诊共济的替代效应与门诊共济的过度医疗这二者之间，会出现三种可能性：一是二者的此消彼长大致相等；二是前者大于后者；三是后者大于前者。很显然，这三种可能性对医保基金可持续性的影响会出现三种结果，这三种结果是不言而喻的，很好理解。

来源 | 财经大健康

作者 | 辛颖