我国医疗保障制度改革：现状、问题与对策

党的十八大以来，我国医疗保障制度改革不断推进，已建成全球最大的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖超 95% 人口，至 2023 年底参保人数达 13.34 亿人。其中城镇职工医保参保 3.71 亿人，筹资按工资比例提取，2022 年基金收入 20793.3 亿元，人均筹资 5694 元；城乡居民医保参保 9.63 亿人，采取定额筹资，同年收入 10128.90 亿元，人均筹资 960 元。

在保障水平方面，医保患者住院报销比例逐步提升，门诊保障力度增强，保障范围持续拓展，医保药品目录内药品达 3088 种，众多新药、好药纳入报销。同时，基本医保 “杠杆” 作用凸显，支付方式改革进展显著，全国超九成统筹地区开展 DRG 和 DIP 付费；集中带量采购成效斐然，国家组织集采药品和高值医用耗材大幅降价，减负约 5000 亿元；还助力 “三医” 协同发展与治理，调整医疗服务价格，完善医务人员薪酬补偿机制。此外，我国初步构建起多层次医疗保障体系，基本医保涵盖基本医疗保险、大病保险和医疗救助，商业健康保险市场也快速发展，保费收入从 2012 年 863 亿元增至 2022 年 8693 亿元，年均复合增长率 26%，惠民保更是成为重要组成部分。

然而，改革进程中仍存在诸多问题。基本医保制度分割与碎片化明显，城镇职工医保与城乡居民医保在筹资、保障水平等方面差异大，各地医保水平也参差不齐，影响流动人口与新业态从业人员参保。筹资机制尚不完善，部分地区医保基金收支平衡压力大，居民医保等额缴费制有失公平，退休职工不缴费加重基金压力。保障水平虽有提高，但实际报销率仍有限，大病保险和医疗救助兜底不足，个人现金卫生支出占比高于国际标准，灾难性医疗支出发生率较高。基本医疗保险健康促进作用不足，资金难以购买预防性服务。多层次医疗保障体系发展不充分，商业健康险规模有限、产品供需错配，慈善医疗未受重视。

为推动医保领域高质量发展，需采取以下对策。一是整合医保制度，可先在发达城市试点将职工与居民医保制度合并，提高资金统筹层次，做好医保制度衔接工作。二是完善筹资机制，建立健康税政策，如提高烟、酒、含糖饮料税等作为医保补助来源，同时改革居民医保缴费机制，使其更公平合理。三是优化医保目录与待遇设计，纳入更多预防保健服务，建立个人自付费用封顶机制，提升循证决策意识，利用卫生技术评估完善医保准入与目录调整，建立成本效益分析数据库。四是深化支付与价格改革，引入按质量支付，试点按人头支付促进慢性病管理，扩大医疗服务价格改革，提高体现医务人员劳动价值的服务价格。五是推动商业健康保险发展，明确目标群体为中高收入阶层，开发特色产品，推进信息共享，完善监管与市场秩序，保护消费者权益。

通过这些举措，有望进一步完善我国医疗保障制度，缓解群众看病难、看病贵问题，提升全民健康保障水平，促进医疗保障体系的可持续、高质量发展。